姓名: 黄先生(为保护患者隐私故采用化名)   性别:男   年龄:36岁

入院时病情摘要：因“反复便血伴肛门瘙痒4月余”入院。

患者主诉：便后肛门出血，色鲜红，时为手纸檫试少许染血，时为呈点滴而下，量约1-3滴不等。伴便后肛门瘙痒，夜间为甚，可入睡。

入院检查：肛门外观尚平。肛周皮肤粗糙、干燥、色素沉着，并有散在抓痕。指诊未触及异常肿块，指套染少许血，色鲜红。窥镜下见截石位3、9、11点位黏膜跨齿线上隆起，黏膜充血,4、7点位直肠粘膜糜烂，出血。电子肛门镜示：内痔、肛门瘙痒。

确认结果：中医诊断：1、内痔2、风痒

                  西医诊断：1、内痔2、肛门瘙痒

治疗方案： 采用医博无刀除痔疗法，术后予抗感染、止血治疗；局部予红光及创面换yao等治疗改善局部微循环，抑制炎性渗液，促进创面愈合。

效果：自诉每日行大便1次，量中，质软，无出血。纳寐好，小便畅。查：创面肉芽组织生长情况良好，无渗液、渗血，创缘无水肿。肛管指诊无狭窄，肛门收缩功能正常。

出院医嘱：1、清淡饮食，多食果蔬，保持大便通畅，避免久坐久蹲。

2、定期门诊复查。如有不适，请随诊。

2011年 1 月22日